L’occlusione venosa retinica è una condizione patologica riscontrata più frequentemente oltre i 60 anni, spesso associata a ipertensione, disturbi cardiocircolatori e/o diabete mellito. Anche il fumo, alcune anomalie della coagulazione, la deficienza di proteine C e S e la presenza di anticorpi anti-fosfolipidi concorrono alla sua comparsa.
Tra i fattori predisponenti oculari sono invece importanti l’aumento di pressione intraoculare (glaucoma), l’ipermetropia, alcune malattie infiammatorie che sono causa di vasculiti retiniche (sarcoidosi, sindrome di Behçet), e rare anomalie congenite a carico della vena centrale della retina.
Tale patologia può colpire la vena centrale retinica globalmente o solo un ramo di essa (la cosiddetta occlusione di branca). Vi sono notevoli affinità tra l’una e l’altra condizione dal punto di vista clinico, ma il decorso e la prognosi hanno caratteristiche differenti.
L’occlusione Venosa Di Branca
L’occlusione venosa di branca ha maggiore incidenza tra i 60 e i 70 anni di età.
L’esordio è quasi sempre improvviso e il paziente può lamentare in alcuni casi un annebbiamento della vista più o meno marcato, ma spesso è un riscontro casuale durante la visita oculistica. L’esame del fondo oculare evidenzia la presenza di emorragie intraretiniche, dilatazione dei vasi sanguigni ed edema retinico.
In alcuni casi i capillari cessano di funzionare e si occludono, determinando un’ischemia da deficit di irrorazione.
Tre sono le complicanze di un’occlusione venosa di branca capaci di determinare un deficit visivo:
- l’edema della parte retinica centrale, deputata alla visione distinta (edema maculare)
- l’assenza di irrorazione della regione maculare (ischemia)
- la proliferazione di vasi sanguigni anomali, che si formano come esito dell’assenza di circolazione del distretto retinico coinvolto.
E’ spesso necessario effettuare una fluorangiografia retinica, che ci permette di identificare chiaramente le alterazioni retiniche presenti e ci guida in un eventuale trattamento con il laser.
La proliferazione di vasi sanguigni anomali avviene in circa il 30-50% degli occhi con aree di ischemia retinica, in genere dopo sei-dodici mesi dall’occlusione, ma talora anche dopo qualche anno; è una complicanza assai temibile, perché conduce di frequente ad emorragie intraoculari, con grave danno visivo. In caso di vasoproliferazione è necessario ricorrere al trattamento laser e/o a iniezioni intravitreali, il cui scopo è quello di distruggere i capillari anomali neoformati.
Dopo circa sei mesi dall’esordio di una occlusione venosa retinica di branca in circa il 50% degli occhi colpiti si sviluppano dei circoli collaterali che possono consentire una visione discreta.
I farmaci antiaggreganti e anticoagulanti (es. cardioaspirina o coumadin) non hanno mostrato sicura efficacia né nella prevenzione della OBVR, né utilità nella gestione delle sue complicanze, e vanno pertanto prescritti solo nei casi in cui siano presenti patologie di base che traggano utilità da tale terapia.
OCCLUSIONE DELLA VENA CENTRALE DELLA RETINA
Con tale termine si definisce l’occlusione della vena retinica nella sua porzione terminale, a livello del nervo ottico, ove raccoglie tutto il sangue proveniente dai capillari retinici.
La maggioranza dei casi possono essere classificati, in base all’aspetto clinico e alla prognosi, nelle forme seguenti:
– non ischemica
– ischemica
– dei giovani adulti
La forma non ischemica è di gran lunga la più comune e coinvolge circa il 75% dei casi.
Il paziente lamenta tipicamente una perdita più o meno grave dell’acuità visiva e l’esame del fondo oculare mostra la presenza di dilatazione e tortuosità di tutte le branche venose retiniche, di emorragie, di edema della testa del nervo ottico, ed edema maculare.
La prognosi è legata all’entità del danno iniziale. La causa del danno visivo è principalmente l’edema maculare, che deve essere trattato con iniezioni intravitreali e/o laser retinico.
La forma ischemica è meno frequente ed è caratterizzata da una perdita alquanto grave dell’acuità visiva, ridotta nella maggior parte dei casi alla conta delle dita o poco più. L’esame del fondo oculare mostra, oltre alla tortuosità delle vene e alle emorragie diffuse, la presenza di marcata ischemia del nervo ottico e della regione maculare.
La fluorangiografia è indispensabile per evidenziare le aree ischemiche, in cui è cioè assente la perfusione capillare. La prognosi è sfavorevole se non viene effettuato un trattamento laser, la cui finalità è quella di distruggere le aree ischemiche. Se il trattamento non viene effettuato, circa il 50% dei pazienti svilupperà entro alcuni mesi dall’episodio originale un marcato aumento della pressione intraoculare, difficilmente controllabile con farmaci, con conseguente dolore oculare e addirittura rischio di perdita del bulbo oculare (glaucoma neovascolare).
L’occlusione venosa del giovane adulto è una forma rara. Colpisce prevalentemente individui al di sotto dei 40 anni e la causa è probabilmente da ricercarsi in un’anomalia congenita della vena centrale retinica, che favorisce alterazioni del flusso vascolare, o come conseguenza di un fatto infiammatorio. La prognosi è in genere favorevole.
OCCLUSIONE ARTERIOSA RETINICA
L’occlusione arteriosa retinica è un evento acuto drammatico che nella maggioranza dei casi porta alla perdita pressochè totale della capacità visiva di un occhio.
Essa determina un blocco nell’apporto di sangue alla retina dell’occhio interessato con conseguenti fenomeni ischemici e di danno della funzione visiva.
Rappresenta un evento grave sia per le alterazioni visive che comporta, sia perché essa è spesso la manifestazione oculare di una patologia sistemica, quindi è consigliabile effettuare indagini strumentali (Ecodoppler carotideo, ecocardiogramma ecc.) ed un controllo dei parametri ematochimici per evidenziare l’eventuale patologia sistemica responsabile dell’occlusione.
Come per l’occlusione venosa, anche l’occlusione arteriosa può interessare il tronco arterioso principale (occlusione dell’arteria centrale della retina) sia un ramo di essa (occlusione arteriosa di branca). Le cause più comuni sono rappresentate da emboli che si localizzano nell’arteria centrale della retina, bloccandone l’afflusso sanguigno.
Il paziente lamenta un’improvvisa grave riduzione monolaterale dell’acuità visiva senza alcun dolore, la pupilla appare dilatata (midriasi) e poco responsiva alla luce. In caso di un’occlusione arteriosa di branca la visione può essere invece conservata.
L’entità dell’edema retinico è maggiore nei casi di occlusione totale dell’arteria centrale della retina.
La prognosi per la funzione visiva è generalmente scadente e la vista è spesso ridotta alla conta delle dita od al movimento della mano.
L’aspetto del fondo oculare varia nei giorni successivi all’occlusione, in rapporto alla riperfusione del circolo arterioso.
OCT e fluorangiografia possono essere importanti esami da eseguire durante il decorso clinico.
Terapia Delle Occlusioni Arteriose
La terapia delle occlusioni arteriose deve essere instaurata molto precocemente, entro poche ore, ed è comunque raramente risolutiva. Il trattamento locale è finalizzato ad ottenere una variazione della pressione a livello della arteria centrale della retina per mobilizzare l’eventuale embolo presente. E’ inoltre utile instaurare un trattamento sistemico con acetazolamide, farmaci anticoagulanti e fibrinolitici.